100% Mike is SEH-verpleegkundige en laat u een kijkje nemen in de keuken die Traumatologie heet.

Trauma-opvang

Maak kennis met de hele trauma opvang bij volwassenen, kinderen en alles wat daarbij hoort als achtergrond informatie. De site kan ook door professionals gebruikt worden als naslagwerk. De site is momenteel in bewerking, waardoor foto’s niet altijd zichtbaar zijn. Excuses voor het ongemak!

EHBO

Navigatie

Navigatie vindt u aan de rechterkant onder “categorieën”. De site wordt regelmatig aangevuld met nieuwe onderwerpen.

Ik wens u veel plezier en veel leerzame momenten toe.

100% Mike

De organisatie van de ambulancehulpverlening

Er zijn in Nederland 25 veiligheidsregio’s en daaraan gerelateerde hulpverleningsregio’s. Die zijn onderverdeeld in 10 traumaregio’s en traumateams.

De Meldkamer Ambulance (MKA) is het contactpunt tussen ambulances, ambulancediensten en ongevalmelders. Er zijn verschillende ambulancediensten.

Tot slot kan bij traumazorg het GHOR (Gewonden Hulp bij Ongevallen en Rampen) ingezet worden, die vaak ondersteund worden door SIGMA-teams.

Urgentie bepalingen

A1 rit: spoed, de ambulance moet binnen 15 minuten na melding ter plaatse zijn, de wagen voert zwaailichten en sirenes

A2: spoed, de ambulance moet binnen 30 minuten na melding ter plaatse zijn, de wagen voert geen zwaailichten en sirenes

B: geen spoed, het gaat om besteld of planbaar vervoer, de wagen voert geen zwaailichten en sirenes

Op de ambulance rijden

Om op de ambulance te mogen rijden en werken heb je gedegen opleidingen nodig.

Chauffeur en verpleegkundige hebben een rijbewijs nodig.

• Verpleegkundige: verpleegkundige basis opleiding en specialisatie (liefst IC en/of SEH), SOSA-opleiding, aanvullende opleidingen als PHTLS, PALS
• Chauffeur: basis rijopleiding, EHBO, SOSA-opleiding, aanvullende opleidingen
• Regionale bijscholingen (3-5 jaarlijks)
• Landelijke bijscholingen (1-2 jaarlijks)

Protocollenkennis

Veel in de ambulancehulpverlening is in 120 voorziene situaties protocollair vastgelegd, waaraan Best Practice en wetenschappelijke onderbouwende motiveringen ten grondslag liggen. De richtlijnen zijn in bijna alle gevallen landelijk, dus uniform. De protocollen staan beschreven in het boek “Landelijke Protocollen Ambulancezorg.

Hoe benadert een ambulanceploeg de slachtoffers?

Men gebruikt hiervoor de PHTLS, de Pre Hospital Life Support. De eigen veiligheid staat voorop. Belangrijk is daarom om “het ongeval te lezen” om zodoende een indruk te krijgen of men zelf gevaar loopt en wat er op de ongevalsplaats aan de hand is.

In het eerste uur direct na het ongeval (het zgn “Golden Hour”) zijn beoordeling van de ademweg, ademhaling, circulatie, neurologische conditie en een snel overzicht belangrijk om mogelijke levensbedreigende aandoeningen te kunnen behandelen. Men streeft om zo mogelijk binnen 10 minuten onderweg te zijn naar een ziekenhuis.

Eigen Veiligheid

Zoals gezegd is eigen veiligheid van belang. Het kan gaan om giftige stoffen, stroom, explosies of bijvoorbeeld bewakingshonden.

Bij ongevallen parkeert de eerst aangekomen wagen in een zgn “vent off” positie, dat wil zeggen vòòr het ongeval, zodat men vanuit de auto al een zgn. “helicopterview” heeft. De ploeg trekt speciale hesjes aan en gaat niet direct personen helpen, maar doet eerst een snelle inventarisarie ronde en vraagt zo nodig om assistentie van ambulances en andere hulpverleners.

Het ongeval lezen

Door het ongeval te lezen, kan de ambulancebemanning een beeld krijgen van de mogelijke verborgen opgelopen letsels. Men kijkt naar de zogenaamde kinematiek, waarbij massa en snelheid van bekang zijn. Immers, massa x snelheid = energie en die energie is de impact van het ongeval op de betrokken voertuigen en personen.

Men kijkt dus o.a. naar remweg, vertragende objecten van de snelheid, actieve en passieve veiligheid van de auto (denk bijvoorbeeld aan de airbag) en niet onbelangrijk: wat zij, eventuele vervormingen of schades aan auto’s?

Het maken van foto’s kan bijdragen het visualiseren van het ongeval, zodat men in het ziekenhuis beter op het mogelijke letsel in kan spelen.

Linktip: Lees meer op www.ambulancezorg.nl

Op een maandagmorgen, ongeveer kwart over negen, begin januari, sneeuwt het in Bergschenhoek. Er komt een melding binnen voor een A1 rit: Het ongeval speelt zich af op een B-weg, vlakbij een sloot. Tegen een stilstaande auto is een motor gereden. In de auto zitten twee personen, waarvan er 1 bekneld zit. De 21 jarige motorrijdster is door omstanders uit de sloot gehaald, ze is bewusteloos, zeer waarschijnlijk onderkoeld en ziet er bebloed uit. De eerste ambulance heeft assistentie gevraagd van een tweede wagen en de brandweer.

Het ongeval lezen:

• 1 onderkoelde motorrijdster, bewusteloos, draagt geen helm (!), ze ligt op straat
• 2 inzittenden auto, beiden bekneld, 1 aanspreekbaar maar in shock, 1 bewusteloos
• politie is ter plaatse, ambulance no. 1 en brandweer komen samen aan
• weg wordt door politie afgezet, 2e ambulance komt aanrijden
• 1e ambu schaalt op: 2 extra ambulances = Medisch Mobiel Team (MMT) en OVGD (Officier van geneeskundige dienst)
• Totaal 3 zware slachtoffers, vandaar de extra hulp

Patienten onderzoek

Richtlijn: “Treat first what kills first”

Onderzoek middels Primary Survey (ABCDE-methode) en Second Survey (lichamelijk onderzoek, allergie, medicatiegebruik, ziekte geschiedenis, laatste maaltijd, beschrijving van gebeurtenis).

In sommige gevallen is het een kwestie van “inpakken en wegwezen”, in veel gevallen “stay and play”, dit afhankelijk van de situatie van de patient en/of de werkomstandigheden.

Altijd controle en zo nodig behandeling van:

Bedreigingen van de Airway (ademweg) worden onderzocht en z.n. opgeheven door

• obstructie handmatig te verwijderen of m.b.v. magilltang
• luchtweg vrij te houden met de hand
• uitzuigen bij bloed, braaksel of slijm
• andere technische hulpmiddelen

De nek (CWK) kan bedreigd worden door

• val
• als iemand uit auto werd geslingerd
• krachten op nek of borstkas (thorax): acceleratie, deceleratie, zijdelings (lateraal) buigende bewegingen
• impact op bekken, thorax, nek of hoofd
• duik in ondiep water

De nek kan beschermd/geimmobiliseerd worden door

• wervelplank + immobilisatie
• KED
• nekspalk
• manueel fixeren

Ribfracturen, longkneuzing, fladderthorax, hematothorax en (tension)pneumothorax kunnen de “breathing” bedreigen.

Ondersteunen van de ademhaling kan o.a. door 100% zuurstof te geven via een zuurstofmasker of beademing toe te passen.

De bloedcirculatie kan bij ongevallen bedreigd worden door vaatletsel aan de extremiteiten, stomp thorax- en/of buikletsel en scherp thorax- en/of buikletsel. Ze kunnen leiden tot shock.

Met infusie via infuus- of botnaald kan vocht gegeven worden om het vochttekort aan te vullen.

Hersenletsel als bloeding, oedeem of ischemie kan leiden tot neurologische stoornissen Ook breuken van de schedel of nekwervek problemen kunnen neurologisch letsel veroorzaken.

De motorrijdster wordt door onze ambulance behandeld

• A: vrij na controle door jawtrust
• B: vrij, ademhalingsfrequentie 9/min, saturatie 93%, beiderzijds ademgeruis
• C: frequentie 120/min, bloeddruk 130/55, pols is week. cap refill is langer dan 2 seconden.
• D: E1M3V2 (ogen dicht, buigen, onverstaanbaar) unresponsive

Er wordt een traumahelikopter vanuit het Erasmus MC ingevlogen met een medisch mobiel team (MMT). Ter voorbereiding van de rit naar het ziekenhuis immobiliseert de ambulanceploeg de motorrijdster m.b.v. een nekspalk, krijgt ze een mayotube in en 15 liter 100% zuurstof via een Nonrebreathing mask.

De ploeg brengt 2 infuusnaalden in met infusie.

Tegen de pijn wordt via het infuus fentanyl gegeven. Daarna volgt sedatie en verslapping omdat het MMT de motorrijdster intubeert om de A te zekeren. Verdere immobilisatie op een backboard volgt, waarna de ambulance onder politiebegeleiding naar het Erasmus MC gaat, een van de grotere traumacentra in Nederland.

Het ErasmusMC wordt ingelicht volgens de MIST methode:

• M= Mechanism (letselmechanisme)
• I= Injuries (letsel verwacht en gezien)
• S= Signs (ABCDE + vitale functies)
• T= Treatment (wat heeft men al gedaan?)

Mechanism

• 21 jarige vrouw, motorbestuurder, tegen stilstaande personenauto, hoog energetisch trauma
• vrouw is te water geweest
• droeg waarschijnlijk geen helm

Injuries

• nu bewusteloos, mogelijk hersen/schedelletsel
• bovenarm- en pols fractuur rechts
• diffuus ontvellingen

Signs

• A: vrij, intubatie, ventilatie door Oxylog (R)
• B: VAG beiderzijds, saturatie 99%
• C: Hartfrequentie 118, regelmatig, bloeddruk 120/64
• D: E1M3V2 (ogen dicht, buigen, onverstaanbaar), unresponsive
• E: temperatuur: 30.1 graden (centrale temperatuur, buiten gemeten)

Treatment

• A: Volledige immobilisatie op backboard
• B: Geïntubeerd na sedatie en verslapping door MMT, Oxylog
• C: 2 x snellopende infusie, t.n.t. 750 ml Nacl 0,9% vocht gegeven

Geschatte aankomsttijd in ziekenhuis: over ongeveer 15 minuten met 1 slachtoffer

Wat bedoelen we? En waarom kijken ze eerst in de mondholte in plaats van een gaasje op dat bloedende wondje te leggen? Waarom moet iemand helemaal "geplankt" en "vastgebonden" worden?

Op deze site hoop ik de lezer wegwijs te maken in hetgeen we doen bij trauma opvang op een Spoedeisende Hulp.

In de gezondheidszorg is al het ambulance personeel, de SEH-artsen en de SEH verpleegkundigen in trauma opvang praktisch hetzelfde opgeleid en spreken we dezelfde "taal". We hebben aan een letter uit het alfabet genoeg om te weten waar de ander "zit in het onderzoek". We werken volgens een ABC-principe.

Initial Assessment

Op de SEH werken we tijdens het trauma onderzoek in twee delen. Het eerste deel is de zgn. primaire onderzoeksfase.

We onderzoeken bij elk item volgens protocol of er geen situaties zijn, die een bedreiging kunnen zijn voor de vitale functies. Zo kan braaksel in de mond een bedreiging zijn voor de ademweg. Het weghalen van het braaksel noemen we "de interventie", waarna we weer controleren of onze interventie effect heeft gehad.

Dat proces gaat het hele protocol door. We kijken, luisteren en voelen naar bedreigingen of opvallende zaken en doen zo nodig een interventie om de bedreiging ongedaan te maken.

SAFE

We starten met een SAFE benadering. Veiligheid voor alles, nietwaar??

SAFE staat voor

S =shout for help: zorg vooraf dat z.s.m. de juiste artsen en disciplines in de buurt zijn. Laat een collega je ondersteunen hierbij en begin zelf de patient te onderzoeken.

A =approach with care: zorg voor een veilige benadering, zorg goed voor nekimmobilisatie en instructies alvorens de patient de nek beweegt

F =free from danger: zorg voor je eigen veiligheid. Let op mogelijke besmettingsbronnen zoals chemische stoffen, vreemde geuren, dampen, maar ook voor een veilige werkomgeving zonder losliggende electriciteitkabels etc.

E = Evaluate ABC: begin met beoordelen van ABC

Bepalen bewustzijn

Na of tijdens de aspecten van de SAFE benadering volgt het eerste contact met de patient. Bij het eerste aanspreken reageert de patient waarschijnlijk ook. Dit geeft een eerste algemene indruk over diens conditie en mogelijke bedreigingen in het ABC.

Primaire onderzoeksfase:

• A staat voor Airway. We doen hier een ademwegcontrole maar eerst zorgen we voor stabilisatie en/of immobilisatie van de nek, de zgn. cervicale wervel kolom (CWK).
• B staat voor Breathing ofwel ademhaling. Hier onderzoeken – en bewerkstelligen we z.n. een functionele ademhaling. Zuurstof geven is hierbij een van de vereiste.
• C staat voor circulatie, hetgeen alles betreft wat met bloedsomloop en hartslag te maken heeft.
• D houdt Disability in ofwel kort neurologisch onderzoek om te kijken of er neurologische schade is opgetreden
• E staat voor Exposure & Environmental control. Hierbij zullen we de kleding verwijderen voor een snelle controle (een eerste indruk) en zullen tevens ondertussen natuurlijk de patient warm houden om onderkoeling te voorkomen.

De A t/m E onderzoeken zijn belangrijk om de alle mogelijke levensbedreigende signalen op te sporen en deze te behandelen. Pas als deze vijf zijn "gezekerd", doen we de rest van het onderzoek, de zgn Secundaire onderzoeksfase.

Secundaire onderzoeksfase:

• F staat voor Full set of vital signs, waarbij we volledige serie van de vitale functies (pols, temperatuur, saturatie, bloeddruk) in beeld willen krijgen. F staat ook voor five interventions zoals ritme bewaking aan de monitor, pulse oxymeter, urine catheter, maagsonde en aanvullend laboratorium onderzoek. F staat tot slot voor facilitate family presence ofwel de familie gelegenheid bieden de patiënt te bezoeken.
• G staat voor het geven van comfort, zoals medicatie tegen de pijn of de patiënt geruststellen door te praten en aanraken.
• H staat enerzijds voor History (de ziektegeschiedenis met allergie, medicatiegebruik, laatste maaltijd en gebeurtenis en natuurlijk het ongevalsmechanisme, letsels, metingen van de ambulanceploeg en door hen ingestelde behandeling (bijv. infusie). Daarnaast staat H ook voor Head to toe, ofwel het top tot teen onderzoek.
• I staat voor inspect posterior surfaces, waarbij na een speciale roltechniek de rugzijde van de patient geïnspecteerd wordt.

De letters ABCDE zijn dus de A-B-C-D- E's van de primaire onderzoeksfase. We verwijderen bij de E alleen die kleren bij de patiënt, die het mogelijk maken om het primaire onderzoek te kunnen uitvoeren. Als er levensbedreigende aandoeningen of letsels gevonden worden, gaan we over tot interventies (=handelingen) om deze te corrigeren.

Verdere onderzoeksstappen ter diagnostiek worden in deze eerste fase niet uitgevoerd. Eerst moeten er maatregelen zijn genomen om een vrije ademweg, sufficiente ademhaling en een effectieve circulatie te waarborgen.

We vinden het dus belangrijker dat iemand ademt en een goede bloeddruk heeft dan te weten of ie zich gisteren niet zo lekker voelde. Dat komt later aan de orde.

Een meer gedetailleerde anamnese (de persoonlijke voorgeschiedenis m.b.t. gezondheid ) wordt verkregen tijdens het secundaire onderzoek.

Kortom: de tijdens de traumaopvang wordt volgens een vast schema een onderzoekstraject afgelegd, waarbij gelijk -indien nodig- gelijk actie wordt ondernomen om levensbedreigende situaties het hoofd te bieden.

Heel simpel eigenlijk dus…

Vanzelfsprekend zorgen we op de SEH dat de omgeving waarin we werken of mee in aanraking komen veilig is. Soms moeten we bijvoorbeeld vooraf beschermende kleding aantrekken.

Als we weten dat er een trauma-patient aankomt en met welk (mogelijk) letsel, is het belangrijk de benodigde specialismen op te roepen, zodat een ieder klaarstaat. Vaak zijn zit de SEH-arts, traumatoloog, neurochirurg en/of bijvoorbeeld de dienstdoende radioloog.

Aankomst van de patient.

Nadat de overdracht van ambulance naar SEH heeft plaatsgevonden en de patient is overgetild, starten we met ons onderzoek.

Het onderzoek

Tijdens het onderzoek zorg je dat de CWK stabilisatie en/of immobilisatie gehandhaafd blijft met twee handen of middels een aangelegde halskraag.

Inspecteer tegelijkertijd altijd de ademweg van de patiënt, omdat een gedeeltelijke of totale luchtweg obstructie (blokkade) al een bedreiging kan zijn voor een vrije bovenste luchtweg.

Observeer

• of de patient praat,
• of door de tong, die mogelijk naar achteren is gezakt bij de niet aanspreekbare patiënt geen obstructie ontstaat. Zo ja, breng een mayotube in.
• of er losse tanden of vreemde voorwerpen. Zo ja, verwijder deze manueel of met Magilltang.
• of er sprake is van braaksel of ander vocht en/of is er oedeem (vochtophoping in weefsel) aanwezig. Zo ja, zuig dit weg. Overweeg bij oedeem intubatie.

Interventies

Bij een vrije luchweg:

• Handhaaf je de CWK stabilisatie en/of immobilisatie.
• Zorg dat de patient waarbij het ongevalsmechanisme, symptomen of lichamelijke bevindingen wijzen op spinaal (ruggenmerg/zenuwen) letsel, dat ze gestabiliseerd worden of geïmmobiliseerd blijven op de wervelplank.
• Zorg dat, wanneer de patiënt wakker is en/of zelf ademt, deze een houding aanneemt waarin hij zelf zo optimaal mogelijk kan ademhalen.
• Let er ook op, voordat je overgaat tot stabilisatie van de CWK, dat de interventie GEEN belemmering vormt voor de ademhaling van de patiënt.

Bij een totale of gedeeltelijke luchtweg obstructie:

Leg eerst de patiënt neer in rugligging. Als de patiënt nog niet op de rug ligt, gebruik dan de logroll methode (komt later aan de orde), om de patiënt op de rug te leggen, terwijl de CWK stabilisatie gehandhaafd blijft. Verwijder de gedragen hoofddeksels(hoeden, helmen etc) om bij de luchtweg en CWK te komen. Het verwijderen hiervan moet natuurlijk wel voorzichtig gedaan worden om manipulatie van de wervelkolom te voorkomen.

Stabiliseer de CWK. Als dit nog niet gedaan is, stabiliseer het hoofd dan met de handen. Stabilisatie wil zeggen dat je het het hoofd in neutrale positie houdt. Als de patiënt al een halskraag om heeft en al vast op de wervelplank ligt, dan mogen deze immobilisatie materialen NIET worden verwijderd. Wel moet gecontroleerd worden of deze immobilisatie materialen correct zijn aangebracht. Sieraden en kettingen om de hals moet je altijd verwijderen, zodat ze niet in de weg zitten als er later foto’s gemaakt worden. Ze kunnen nl net voor een wervel zitten, waardoor je die wervel niet kunt beoordelen.

Totale spinale immobilisatie m.b.v. een wervelplank en banden en/of spin wordt gedaan nà het uitvoeren van de secundaire onderzoeksfase. Dit is weer afhankelijk van eventuele noodzakelijke resuscitatie maatregelen als er sprake is van een reanimatie setting en het aantal beschikbare collega’s op de SEH . 

De ademweg openen en vrij maken.

Technieken om een geobstrueerde luchtweg open en vrij te maken in de primaire onderzoeksfase:

*Jaw thrust

Chin lift

Het verwijderen van losse elementen (bijv. tanden) of corpora aliëna (vreemde voorwerpen) kan met een Magilltang of manueel.

Uitzuigen kan eventueel om slijm weg te zuigen. Hou dan wel de CWK in neutrale positie. Voorkom bewegen, buigen, strekken of draaien van de nek tijdens deze handelingen. Er zit wel een gevaar aan het uitzuigen. Uitzuigen en andere manipulatie van de luchtweg kan stimulatie van het braakreflex veroorzaken. Het is van belang het risico op braken en/of aspiratie daarvan (braaksel in de longen) te voorkomen.

Oral airway

- Breng een orale of nasale airway in.

Denk aan endotracheale intubatie (=pijp in de luchtpijp)(orale of nasale route) als dit nodig is. We geven de patiënt met een masker en ballon extra zuurstof vòòr de endotracheale intubatie. Dit noemen we preoxygineren. Voor patiënten bij wie de ademhaling moet worden overgenomen d.m.v endotracheale intubatie, moet de beslissing genomen worden om dit via de orale (mond) of nasale (neus) route te doen. Deze beslissing is aan de arts en afhankelijk van de verwondingen aan het aangezicht en/of hals.

Intubatie van een kind

Orale endotracheale intubatie wordt gedaan, terwijl de CWK van de patiënt in neutrale positie gehouden wordt en zonder enige extensie of flexie van de CWK. Om dit mogelijk te maken moet er dus een tweede persoon zijn, die het hoofd van de patiënt in deze positie houdt.

Nasale intubatie is NIET wenselijk bij patiënten met een apneu (ademstilstand) of als er tekenen zijn van forse aangezichtsfracturen. Ook schedelbasis fracturen, fracturen van de frontale sinusholten of zeefbeenplaatbreuken zijn contra indicaties.

Soms moet zelfs ter hoogte van het strottenhoofd een snee gemaakt worden om bij de luchtpijp en longen te kunnen komen, zodat de patient van voldoende zuurstof wordt voorzien.

Kortom: Als er tijdens het onderzoek van de luchtweg levensbedreigende belemmeringen gevonden worden, moeten deze eerst gecorrigeerd worden alvorens verder wordt gegaan met het onderzoek van de ademhaling.

Voorbeelden van levensbedreigende luchtweg problemen zijn gedeeltelijke of gehele obstructie van de luchtweg door vreemde lichamen (kunstgebit is een berucht verschijnsel!) of secreet (bloed, slijm, braaksel) en/of obstructie door de tong. Penetrerende (binnendringende) verwondingen kunnen de integriteit van de luchtweg verstoren. Stomp letsel kan leiden tot beschadeging van de keelholte en/of andere bovenste luchtweg structuren.

Met al deze interventies kunnen we ervan uitgaan dat de ademweg in ieder geval vrij is. Voor je naar de ademhaling gaan check je dus altijd of er inderdaad een vrije doorgang is in de ademweg. Is die er niet, dan neem je de nodige maatregelen.

Check na iedere interventie of deze het gewenste resultaat heeft!

Nasotracheale intubatie als spoedeisende maatregel wordt in Nederland zelden toegepast.

Onderstaande informatie komt uit addendum van ATLS cursus en is waardevolle achtergrond informatie voor de SEH verpleegkundige
De Multilumen Esophageal Airway, de Laryngeal Mask Airway en de Laryngeal Tube Airway worden tegenwoordig vaker gebruikt, m.n. ook pre-hospitaal.
Het verzorgen van de airway dient te worden uitgevoerd door de meest deskundige en ervaren hulpverlener die aanwezig is. In de ziekenhuis situatie is dat de anesthesioloog.
Het Airway Decision Scheme is er één. Volg de richtlijn waarmee U het meest vertrouwd bent.
Het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) is dat medicamenteuze inductie voor de intubatie een voorbehouden handeling is die alleen door, of in aanwezigheid van anesthesiologen, mag worden uitgevoerd. Omdat helaas niet in alle gevallen een anesthesioloog bij de primaire opvang aanwezig is, kan het toch noodzakelijk zijn dat niet-anesthesiologen deze handelingen uitvoeren.
Hieronder volgen richtlijnen over dit onderwerp van de hand van enkele anesthesiologen die zeer betrokken zijn bij de ATLS cursus.
HET IS ZEER WENSELIJK DAT DE NIET-ANAESTHESIOLOOG PROBEERT DE PATIENT TE BLIJVEN BALLONEREN. EVENEENS MOET HET OP OPERATIEVE WIJZE VERKRIJGEN VAN TOEGANG (“surgical airway”) ERNSTIG WORDEN OVERWOGEN.
INTUBATIE MET GEBRUIK VAN MEDICATIE DIENT IN DEZE OMSTANDIGHEDEN TE WORDEN GEZIEN ALS EEN “ULTIMUM REFUGIUM”.
Zorg in dit soort situaties in elk geval voor adequate verslaglegging van de situatie en omstandigheden die het noodzakelijk maken deze “voorbehouden handeling” toch uit te voeren inclusief de gebruikte medicatie. Volg daarbij de op ziekenhuisniveau vastgestelde richtlijnen.
De voor intubatie noodzakelijke medicatie wordt intraveneus toegediend: DIT BETEKENT DAT REEDS VOOR HET DEFINITIEF MANAGEMENT VAN DE “A” EEN INTRAVENEUZE TOEGANG MOET ZIJN VERKREGEN.
Voor toedienen van de medicatie dient zo mogelijk het onderzoek behorend bij “D” te zijn verricht.
Als gevolg van de gebruikte medicatie zal de patient na intubatie voorshands NIET zelf ademen en is dus beademing (ballon-op-tube, ventilator) noodzakelijk.
Tijdens de initial assessment tests dient dit door de student expliciet te worden aangegeven; de beademing heeft tevens consequenties voor de bevindingen bij auscultatie van de thorax.

RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI)

Intubatie door niet-anaesthesiologen
NB: er dient maximaal naar gestreefd te worden dat intubatie wordt verricht door een ervaren hulpverlener, die met name ook op de hoogte is van de indicaties / contra-indicaties, bijwerkingen en complicaties van de gebruikte medicatie, en die in staat is eventueel daaruit voortvloeiende problemen op te vangen. Indien maar menselijk mogelijk dient intubatie verricht te worden door een anaesthesioloog. Dit geldt a fortiori voor de intubatie van kinderen.
 

Het onderstaande is van toepassing op de intubatie van volwassenen
1. vooraf: klaarleggen

• laryngoscoop met het juiste blad
•  controleren tube van juiste maat, cuff, cuffspuit (10ml)
•  zuiger
•  klaarleggen/ monitor ECG
•  aansluiten pulsoxymeter
•  CO2 meter (indien voorhanden)
•  klaarleggen medicatie:
  atropine sulphate 0.02mgr/kg lich.
  ethomidate 0.2mgr/kg lich.
  succinylcholine(suxamethonium)
  neonaat 3 mgr/kg lich.
  kind(1-10jr)2mgr/kg lich.
  volwassene 1 mgr/kg lich.
  in de praktijk voor een volwassene van 80 kg
  atropine 0,5 mgr (i.e.1 ampul )
  ethomidate 20 mgr (i.e.1 ampul)
  succinylcholine 100mgr (i.e.1 ampul)

2. aanleggen i.v. toegangsweg
3. pre-oxygeneren (100% O2), zomogelijk gedurende 3 minuten
4. positioneren van de patiënt in “sniffing position” (indien mogelijk)
“in line immobilization” door 2e hulpverlener bij verdenking op nekletsel
5. intraveneus toedienen van ethomidaat, daarna succinylcholine (langzaam)
6. controle ooglidreflex / “twitching muscles” / verslapping m. masseter
7. controle hartfrequentie (monitor)
8. intraveneus toedienen van atropine bij bradycardie (heart-rate <40) langer dan 30 sec,  gecombineerd met daling bloeddruk
9. intubatie, met gelijktijdig Selleck manoeuvre door assistent (BURP:backward, upward, rightward  pressure)
(verdenking op letsel van de CWK is een relatieve contra-indicatie voor het toepassen van de Selleck manoeuvre)
10. tube vasthouden, opblazen van de cuff, laten beademen m.b.v. een ballon en controleren van de juiste positie van de tube (in epigastrio en axillair luisteren), m.n. ook op evt. intubatie van de rechter hoofdbronchus (zie ook blz 86). Pas daarna de Selleck manoeuvre staken
11. doorgaan/aanvangen met ballon-beademing (na plaatsen Mayo tube), of beademen m.b.v. ventilator (na instellen van volume en frequentie, en na plaatsen van mayo tube), met aansluiten capnograaf
12. fixeren van de trachea canule en controle
NB: indien intuberen niet mogelijk blijkt:
ballon/kap beademing
evt. naald- of chirurgische coniotomie

NB: werkingsduur
ethomidate 20-30 min
succinylcholine 2-3min
atropine 20-30min
het kan nodig zijn de dosis te herhalen
Speciale aandacht wordt gevraagd voor de volgende punten:
– gedurende 3 minuten pre-oxygeneren met 100% zuurstof maakt een langere periode van apnoe tijdens de intubatie toelaatbaar dan “de duur dat u zelf uw adem kunt inhouden”. Het is desondanks een goed gebruik aan die richtlijn vast te houden
– de spiertrekkingen die bij toediening van succinylcholine kunnen optreden zijn in geval van fracturen niet gewenst; bij manuele fixatie van het hoofd kan dit middel echter wel gebruikt worden

Het onderzoek

Levensbedreigende belemmeringen van de ademhaling:

• Bij stomp of penetrerend letsel van de thorax
• Als de patiënt bij het ongeval in aanraking is gekomen met de stuurinrichting of het stuur.
• In geval van acceleratie, deceleratie of een combinatie van beide typen krachten (bijv. auto ongevallen, vallen, beknellingen).

Op het moment dat de ademweg vrij is, moeten we een aantal zaken checken door letterlijk te kijken, te luisteren en te voelen.

Waar moet je op letten?

• Is er een spontane ademhaling.
• Hoe zijn de thoraxexcursies (diepte en symmetrie).
• Wat is de kleur van de huid.
• Hoe is de ademhalingsfrequentie: (normaal? langzaam? snel?)
• Hoe verloopt het ademhalingspatroon: (regulair? irregulair? Cheyne Stokes?)
• Hoe is de integriteit van de weke delen en benige structuren van de thoraxwand.
• Gebruikt de patient eventueel hulp- en/of buikademhalingsspieren.
• Is er beiderzijds in de longen ademgeruis hoorbaar?

Wat gaan we doen?

Ademhaling aanwezig: effectief.

Dien zuurstof toe via een nonrebreather masker met zodanige flow, dat het zuurstof reservoir gevuld blijft. Tijdens de inspiratie is er een flow nodig van 12 tot 15 liter per minuut of meer.

Ademhaling aanwezig: ineffectief

Als er sprake is van een spontane, maar ineffectieve ademhaling kunnen de onderstaande levensbedreigende aandoeningen en letsels een belemmering vormen voor de ademhaling:

• Een veranderde geestelijke toestand (bijv. rusteloosheid, geagiteerdheid).
• Blauwkleuring (cyanose), met name rond de mond.
• Asymmetrische thoraxexcursies.
• Het gebruik van hulp- en/of buikademhalingsspieren.
• Zuigende thoraxwonden.
• Paradoxale thoraxexcursies tijdens de in- en uitademing.
• Verplaatsing van de trachea, vanuit de midlijn positie

Om de voorkant van de nek (bijv. halsvenen en trachea) te kunnen inspecteren en palperen is het noodzakelijk om de voorkant van de halskraag los te maken. Een ander lid van het traumateam houdt het hoofd van de patiënt vast, terwijl een ander de kraag verwijdert en, na onderzoek, weer terugplaatst.

• Uitgezette jugularis venen.

Interventies bij aanwezige ademhaling

• Luister met stethoscoop in Z-vorm naar het ademgeruis: is het aanwezig, afwezig of verminderd?
• Dien zuurstof toe via een nonrebreather masker of ondersteun de ademhaling m.b.v. een masker en ballon.
• Assisteer bij endotracheale intubatie.

Interventies bij afwezige ademhaling

• Beadem de patiënt met een masker en ballon met daaraan een zuurstof reservoir.
• Assisteer bij endotracheale intubatie; beadem met zuurstof via een ballon met daaraan een zuurstof reservoir.

Als er tijdens het onderzoek van de ademhaling levensbedreigende belemmeringen gevonden worden, moeten deze eerst gecorrigeerd worden alvorens verder wordt gegaan met het onderzoek van de circulatie.

Voorbeelden van levensbedreigende aandoeningen die de ademhaling in gevaar kunnen brengen zijn

• een spanningspneumothorax,
• een open pneumothorax,
• een fladderthorax met longcontusie
• een hematothorax.

Deze beelden worden later verder uitgediept. Al deze situaties vereisen na onderzoek een directe interventie (bijv. naald thoracocenthese, drainage of het bedekken van een open thoraxwond). Zodra de "B" gezekerd is gaat de SEH-verpleegkundige door met de circulatie controle.

Tip:

• http://www.euronet.nl/users/dekoning/respirat.htm

Kijken, luisteren en voelen zijn weer de eerste instrumenten….

• Voel (=palpeer) als eerste de centrale pols (bijv. de liesslagader of de halsslagader) om erachter te komen of de patiënt een adequate circulatie heeft.
• Beoordeel gelijktijdig de pols op kwaliteit (bijv. normaal, week of krachtig) en snelheid (bijv. normaal, traag of snel).
• Bekijk en palpeer de huid: hoe is de kleur, temperatuur en mate van transpireren?
  Let altijd op uitwendig bloedverlies.
• Meet de bloeddruk alleen als er andere trauma team leden beschikbaar zijn. Zo niet, ga dan verder met het primaire onderzoek en meet de bloeddruk aan het begin van de secundaire onderzoeksfase.

Wat gaat de verpleegkundige doen m.b.t. de circulatie?

Circulatie: effectief:
Als er sprake is van een effectieve circulatie, ga dan verder met het onderzoek.

Circulatie aanwezig: ineffectief
Hoewel er een pols aanwezig is, kunnen andere signalen wijzen op een inadequate circulatie zoals:

• Tachycardie (snelle hartslag)
• Een veranderend niveau van bewustzijn of geestelijke toestand.
• Uitwendige bloedingen.
• Uitgezette of abnormaal vlakke halsvaten.
• Bleke, koele en klamme huid.
• Zwakke harttonen.

Circulatie: effectief of ineffectief
Stop altijd elke ongecontroleerde externe bloedingen door:

• Directe druk uit te oefenen op de bloeding.
• De bloedende extremiteit hoog te leggen.
• Druk te geven op arteriële drukpunten.

Het gebruik van een tourniquet is niet meer geïndiceerd. Het oppompen van een manchet van een manuele bloeddrukmeter kan soms de ergste bloeding stelpen en kans geven tot hechten op de SEH van de wond

• Breng altijd twee infuusnaalden in met een groot, 14-16 gauge lumen.
• Start infusie met Ringers lactaat of normaal fysiologisch zout.
• Gebruik eventueel warme vloeistoffen.
• Gebruik plastic verpakkingen, zodat de infusie eventueel onder druk kan worden toegediend.
• Gebruik “Y”- infuussystemen, zodat er eventueel bloed kan worden gegeven.
• Als dit geïndiceerd is, gebruik dan drukzakken.
• Gebruik normaal fysiologisch zout (0.9%) over de lijnen waar bloed door wordt gegeven.
• Om een veneuze toegang te verkrijgen kan een chirurgische venasectie en/of een centrale lijn aanprikken noodzakelijk zijn.
• Neem bloed af voor o.a. de bepaling van de bloedgroep en rhesusfactor.
• Dien bloed toe, zoals voorgeschreven.

Circulatie: afwezig
Als de patiënt geen pulsaties heeft is cardio pulmonale resuscitatie (CPR) geïndiceerd.

Bij afwezige circulatie is het toch mogelijk, dat er in het hart elektrocardiografische aktiviteit is, terwijl de pols en bloeddruk niet hoor- of voelbaar zijn. De term elektromechanische dissociatie (EMD) verwijst naar een voorbeeld van polsloze elektrische aktiviteit (PEA), waarbij de patiënt geen pols, maar wel smalle complexen heeft op de scope, welke wijzen op depolarisatie van het myocard zonder mechanische contractie. Het lijkt op de monitor of iemand hartactie heeft, maar het hart pomt geen bloed uit.

Pseudo-EMD, een nieuwere term, omschrijft een patiënt, die geen bloeddruk bij auscultatie heeft, maar kan nog wel iets van myocard spier contractie hebben, hoewel te zwak om te zorgen voor een bloeddruk.

Als er geen palpabele polsslag aan de halsvaten te voelen is:

• Start met cardio pulmonale resuscitatie (CPR).
• Start met advanced life support interventies.
• Dien bloed toe, zoals voorgeschreven.
• Tref voorbereidingen voor een spoedthoracotomie op de SEH en assisteer hierbij. (= het openen van de borstkas en wordt in Nederland alleen in grote traumacentra gedaan)
• Als er tijdens het onderzoek van de circulatie levensbedreigende belemmeringen gevonden worden, moeten deze eerst gecorrigeerd worden alvorens verder wordt gegaan met het neurologisch onderzoek.

Voorbeelden van levensbedreigende aandoeningen die de circulatie in gevaar kunnen brengen zijn ongecontroleerde externe bloedingen, shock door verbloeding of massale brandwonden, hartproblemen zoals pericard tamponade of direct cardiaal letsel.

Toch is ook dat rijtje in een duidelijke handleiding vastgelegd, welke internationaal voor iedereen hetzelfde is en daardoor eenduidig en begrijpelijk is voor elke hulpverlener op een spoedeisende hulp of alles wat daarme van doen heeft.

Het neurologisch onderzoek (Disability) duurt maar kort, doch lang genoeg om veel te weten te komen.

Onderzoek

We stellen het bewustzijnsniveau van de patiënt vast, door de reactie van de patiënt op verbale en/of pijnprikkels te onderzoeken; gebruik hier het ezelsbruggetje AVPU als volgt voor:

• A – Praat tegen de patiënt. De patiënt, die alert is (liefst ogen open) en reageert op het praten scoort de A van alert.
  V – De patiënt, die uitsluitend reageert op aanspreken scoort de V van verbaal.
  P – Dien een pijnprikkel toe. De patiënt, die niet reageert op verbale stimuli, maar wel reageert op een pijnprikkel scoort de P van pijn, want hij reageert pas nadat we een pijnprikkel toedienden.                            
  U – De patiënt, die niet reageert op pijnprikkels scoort de U van unresponsive.
• Onderzoek de pupillen op grootte, vorm, gelijkheid en reactie op licht.

Opmerking: iemand die geintubeerd is, kan überhaupt niet reageren en krijgt een U met een “t ” erachter, hetgeen internationaal aangeeft dat iemand geïntubeerd is.

Wat gaat de verpleegkundige doen?

• Als het onderzoek naar de disability een verminderd bewustzijn laat zien, ga dan in de secundaire onderzoeksfase gericht op zoek naar mogelijke oorzaken hiervoor. Want een stabiel iemand is helder en alert.
• Als de patiënt niet alert of verbaal reageert, pas dan op en blijf dan monitoren op problemen die de ademweg, ademhaling en circulatie in gevaar kunnen brengen.

Pupilcontrole

Bij het neurologisch onderzoek hoort ook het controleren van de pupillen.

Bij neurologische aandoeningen kan o.a. door verhoging van de intracraniële druk pupilverschil optreden. Pupillen moeten daarom in dit eerste onderzoek gecontroleerd worden op

• vorm
• diameter (afzonderlijk en in relatie tot elkaar)
• lichtreactie
• symmetrie

Bij de vorm let je op het rond zijn van de pupillen of veranderingen daarin. Bij veranderingen is er vaak sprake van verhoogde intracraniële druk.

De diameter beoordeel je door gelijktijdig de oogleden op te tillen en afzonderlijk en in relatie tot elkaar de doorsnede te meten. Let op: lichtinval kan pupillen groter of nauwer maken. Gelijke pupillen noemen we isocoor, ongelijke pupillen noemen we anisocoor.

De lichteactie kun je meten door vanaf de zijkant met een ooglampje licht te laten invallen. Gezonde pupillen worden kleiner bij invallen van licht. Reageert de pupil dan geef je het een +, bij geen ractie geef je het een -.

Let op: wie reagerende pupillen heeft maat mèt een verschil in pupilgrootte, kan te maken hebben met een dreigende cerebrale inklemming. Deze observatie is erg belangrijk.

De stand van de ogen, gecombineerd met andere symptomen kan informatie verschaffen waar in de hersenen iets mis is. Daarom is het meten van de symmetrie belangrijk. Je kijkt of de ogen en de pupilen hetzelfde staan. Kijk of er een dwangstand is naar links, rechts, boven of onder. Ziet de patient scheel? (Deed ‘ie dat al?)

Rapporteer je bevindingen.

In deze laatste fase van het primair assessment gaan we de patiënt helemaal uitkleden. We hebben oog voor het warm houden van de patient.

Het ontkleden is noodzakelijk om een snelle "helikopterview" te hebben en later de patiënt adequaat te kunnen onderzoeken. We willen heel de patient zien, dus in sommige omstandigheden kan het noodzakelijk zijn de kleding open te knippen.

Het tijdstip waarop de kleding wordt verwijderd, zal afhangen van het aantal leden van het traumateam, dat beschikbaar is. Let wel op, want als de kleding éénmaal verwijderd is, behoor je mogelijke onderkoeling tegen te gaan door gebruik te maken van warmte lampen, warme dekens en/of verwarmde infusie vloeistof.

Al;s de helikopterview gedaan is en je en aardig beld hebt, is het handig nog een keer snel na te gaan of de A, B, C en D nog steeds stabiel zijn en of eventueel gedane interventies nog steeds effectief zijn. Als je dat weet, kun je zonder problemen het tweede onderzoeksdeel ingaan.

Nadat elk onderdeel van het A-B-C-D-E van de primaire onderzoeksfase is gedaan en levensreddende interventies zijn gestart, begint de secundaire onderzoeksfase. Dit onderzoek is een kort, systematisch zoekproces waarbij metingen gedaan worden en we op zoek gaan naar ALLE letsels. Ook nu denkt de SEH-verpleegkundige weer volgens het ABC principe. Na afronding hebben we de patient goed in kaart gebracht.

F = full set of vital signs e.a.

De F in het geheugensteuntje van het onderzoek staat voor

• een full set of vital signs (volledige serie met de waarden van de vitale functies)
• five interventions (vijf interventies)
• facilitate family presence (mogelijk maken dat de familie bij de patiënt kan).

We weten al dat onze patient redelijk stabiel is, maar hoe is het met de vitale waarden? Nu kunnen we die gaan meten. De volledige set van de vitale functies wordt verkregen. Dit zijn de de bloeddruk, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie en de centrale temperatuur.

Als een patiënt verdacht wordt van thoraxletsel wordt de bloeddruk in beide armen gemeten. Een verschil hierin kan duiden op aortaletsel.

In de hieronder beschreven systematiek gaan we van de ideaal situatie uit, waarin genoeg traumateam leden aanwezig zijn. Om choas te voorkomen is er èèn persoon (dat kan een verpleegkundige of arts zijn) die de onderzoeksregie in handen heeft. In dit geval is de onderzoeksleider een SEH verpleegkundige die instructies geeft/vragen stelt aan de rest van het team. In de praktijk in grotere ziekenhuizen is het veelal een arts die de leiding heeft.

Het is handig om de vitale functies hardop te noemen, zodat iedereen van het team ze hoort en gelijk te noteren.

Nadat de A-B-C-D-E van het onderzoek afgerond zijn, levensbedreigende situaties behandeld zijn en een complete set van de vitale functies (F) verkregen is, gaan we verder met de secundaire onderzoeksfase om meer interventies te verrichten.

.

De verantwoordelijke onderzoeksleider geeft nu aan:

• de patiënt aan te sluiten aan de monitor om hartfrequentie en ritme te bewaken.
• de patiënt aan te sluiten aan de Co2-meter.
• de patiënt aan te sluiten aan de pulse oximeter, als deze voor handen is, om de arteriële zuurstof saturatie (SpO2) van de patiënt te monitoren.

(De normale SpO2 is groter dan 95%, dit betekent dat het hemoglobine voor 95% gesatureerd is met zuurstof. Het aflezen van de zuurstof saturatie kan onbetrouwbaar zijn als de patiënt een veranderlijke bloedstroom heeft, bijvoorbeeld door vasoconstrictie of bij een veranderd hemoglobine gehalte zoals bij koolmonoxide-hemoglobine. De zuurstof saturatie kan ook bepaald worden uit een arteriële bloedgas en is veel betrouwbaarder(SaO2))

.

• Breng een verblijfscatheter in om de urine output te meten. Immers: wie plast, is niet meer in een hypovolemische shock! De verdenking op letsel aan de urethra is een contra-indicatie om de patiënt te catheteriseren door de urethra. De aanwijzingen op mogelijk urethra letsel zijn:

• Bloed aan de meatus van de urethra.
• Palperen van een verschoven prostaat tijdens een rectaal toucher.
• Bloed in het scrotum.
• Verdenking op een voorste bekken fractuur.

• Breng een maagsonde in via de neus. Motivatie hiertoe is braken voorkomen en de maag leeg te maken/houden en de inhoud te controleren op eventuele aanwezigheid van bloed.

Bij de aanwezigheid van aangezichtsfracturen, brengen we de maagsonde via de mond van de patiënt in. Vooralsnog zal decompressie van de maag en het afvoeren van de maaginhoud het risico op aspiratie verkleinen, respiratoire distress verminderen, het risico op vagale stimulatie en bradycardieën verminderen en tevens dient het ter voorbereiding van de patiënt op een eventuele operatie. Check de maaginhoud op de aanwezigheid van bloed.

De sonde moet voorzichtig worden ingebracht terwijl:

• CWK stabilisatie en/of immobilisatie gehandhaafd blijft.
• Het braakreflex van de patiënt minimaal gestimuleerd wordt.
• Zuig apparatuur dicht bij de hand is, zodat eventueel braaksel TIJDENS EN/OF NA het inbrengen van de maagsonde gelijk weggezogen kan worden.

• Neem bloed af voor diverse laboratorium bepalingen.

- Bepaling van de bloedgroep en rhesus factor hebben de hoogste prioriteit om, indien nodig, de patient snel bloed te kunnen geven.

De meest gevraagde bloedonderzoeken zijn bloedgroep en rhesus factor, hematocriet (Ht), hemoglobine (Hb), leucocyten, ureum (Ur), kreatinine, alcohol promilage, toxicologische screening, arteriële partiële zuurstof spanning (PaO2), arteriële partiële kooldioxide spanning (PaCO2), pH, B.E, lactaat, elektrolyten, glucose, stollingsstatus en/of urine test op zwangerschap.

De F in het geheugensteuntje staat ook voor de aanwezigheid van de familie. Zorg altijd dat de familie bij de patiënt in de kamer kan, waar hij op dat moment behandeld wordt. Betrek de familie in de zorg voor de patiënt. Ga na wat de behoeften en verzoeken van de patient en/of diens familie zijn. Zorg ervoor dat de familie zich betrokken voelt bij de zorg voor de patiënt en stimuleer dit.

Tip: Wijs uit het team iemand aan om de familie uitleg te geven over de behandeling en liefstook om bij de familie blijven op de SEH.

Tip: Gebruik bij ingrijpende trauma’s eventueel andere personen om de familie te steunen in emotionele en/of spirituele steun. Denk bijvoorbeeld aan imam, sociaal werk(st)er of pastor.